Helseoversikten

Folkehelseloven § 5 pålegger kommunen å utarbeide en helseoversikt. Dokumentet skal være skriftlig og skal beskrive helsetilstanden i kommunen samt de positive og negative faktorene som kan virke inn på helsen i befolkningen. Helseoversikten skal også inneholde en konsekvensvurdering av faktorene som beskrives – og hva som kan være årsakene til påvirkningen. Oversikten skal særlig fokusere på trekk ved utviklingen i kommunen, som kan skape eller opprettholde helsemessige problemer eller sosiale helseforskjeller. Det går fram av forarbeidene til loven, og i § 6 i loven, at helseoversikten og utfordringsområdene som dokumenteres gjennom denne, skal være førende for kommunens samlede planarbeid.

Under dette temaet finnes følgende undertemaer:

• Hjulet for folkehelseplanlegging
• Omfang – hvor omfattende skal helseoversikten være?
• Aktører og begreper og organisering av planprosessen
• Prosessen med å redusere omfanget
• Organiseringen av helseoversiktsarbeidet
• Vanlige utfordringer i arbeidet med helseoversikten
• Prioritering av folkehelseutfordringer
• Helseoversiktens plass i planprosessen
• Medvirkning

Hjulet for folkehelseplanlegging

I forskriften til folkehelseloven presiseres det lovfestede kommunale ansvaret for helseoversikten. Av forskriften framgår det også at arbeidet skal være løpende. I denne sammenhengen forstås vanligvis ordet «løpende» som at oversikten skal rulleres årlig. Hvert fjerde år skal det uansett utarbeides en ny helseoversikt som igjen skal drøftes og tas inn i planstrategien. Mange kommuner sliter med å få til en samlet helseoversikt, både den årlige rulleringen og den fireårige. Enda færre kommuner har innarbeidet utfordringsområdene fra helseoversikten i planstrategien.

I forskriften til folkehelseloven presiseres det lovfestede kommunale ansvaret for helseoversikten. Av forskriften framgår det også at arbeidet skal være løpende. I denne sammenhengen forstås vanligvis ordet «løpende» som at oversikten skal rulleres årlig. Hvert fjerde år skal det uansett utarbeides en ny helseoversikt som igjen skal drøftes og tas inn i planstrategien.

Mange kommuner sliter med å få til en samlet helseoversikt, både den årlige rulleringen og den fireårige. Enda færre kommuner har innarbeidet utfordringsområdene fra helseoversikten i planstrategien.

Omfang – hvor omfattende skal helseoversikten være?

Helsedirektoratet har utarbeidet en veileder til folkehelseforskriften. Folkehelseforskriftens § 3 pålegger alle kommuner å utrede følgende fem områder:

• Befolkningssammensetning
• Oppvekst- og levekårsforhold
• Fysisk, biologisk, kjemisk og sosialt miljø
• Skader og ulykker
• Helsetilstand

Oversikten skal inneholde tverrfaglige vurderinger av årsaksforhold og konsekvenser samt identifisere ressurser og folkehelseutfordringer. Trekk ved utviklingen som påvirker sosiale eller helsemessige problemer eller sosiale helseforskjeller, skal særlig være i fokus. Folkehelseforskriften pålegger også kommuner, der dette er aktuelt, å vurdere vilkår særskilt for den samiske befolkningen.

Helsedirektoratet har utarbeidet en veileder for arbeidet med helseoversikter. I denne veilederen er det listet opp 63 ulike undertema som er organisert rundt områdene som er nevnt over. Hvert undertema har ofte flere relevante punkt som må vurderes.

Lovverket setter ingen krav til hvor stort oversiktsdokumentet skal være. Det er innholdet som er det vesentlige, og her må de fem områdene inngå. I tillegg er det noen særforhold som ikke kan utelates, for eksempel sosial ulikhet i helse. Bakgrunnen for fokuset på sosial ulikhet ligger i folkehelseloven § 3, som definerer begrepet folkehelse som befolkningens helsetilstand og hvordan helsen fordeler seg i befolkningen.

Dersom kommunen velger å utrede enkelte spesifikke undertema innenfor de fem områdene, men utelater andre, så er utvelgelsesprosessen viktig. Dersom en kommune, for eksempel en utkantkommune, ikke velger å utrede et punkt om for eksempel trafikk og skolevei, så er dette kanskje intuitivt forståelig for de som sitter rundt bordet. Andre i kommunen kan være uenige i dette. Ved et eventuelt tilsyn, eller en situasjon der andre eksterne skal «se kommunen i kortene», så kan det stilles spørsmål om hvorfor dette undertemaet ikke er vurdert. Dersom prosessen med utvelgelse av relevante undertema ikke er dokumentert eller begrunnet, så kan det resultere i en merknad eller avvik. Dersom kommunen ikke velger å utrede alle undertemaene i Helsedirektoratets veileder, bør det ligge en tverrfaglig vurdering til grunn.

Vurderingen bør også være skriftlig og oppbevares sammen med øvrige dokumenter i planprosessen. Rent praktisk kan det gjøres ved å avholde et møte i forkant av oversiktsarbeidet, der ulike fagpersoner deltar, og der møtet referatføres.

Temaet for dette heftet er folkehelseplanlegging og hvordan helseoversikten skal tas videre inn i planstrategien. Helseoversikten er som tidligere nevnt ofte et stort dokument med mye statistikk og ofte mye kvalitativ kunnskap. Det er ikke alltid så lett for utenforstående å finne helheten i dokumentet og å gjøre konkrete prioriteringer av de viktigste utfordringene.

Aktører, begreper og organisering av planprosessen

Her følger en oversikt over aktører og begreper som er involvert i arbeidet med helseoversikten:

Koordinator

Folkehelsearbeid berører alle sektorer i kommunen, og å utarbeide en helseoversikt vil berøre flere ansatte fra ulike tjenesteområder. Det er derfor nødvendig at rådmannen oppnevner en koordinator som får mandat til, på rådmannens vegne, å belaste andre i kommunen med oppgaver knyttet til utarbeidelse av helseoversikten.

Tverrsektoriell arbeidsgruppe

Det bør opprettes en tverrsektoriell arbeidsgruppe under ledelse av koordinatoren. Etter at den tverrsektorielle arbeidsgruppen har gjort en rangering, velges de viktigste undertemaene og punktene. Disse sammenstilles til en revidert helseoversikt, som legges fram for folkevalgte som en orienteringssak.

Organisering av planprosessen

Den tverrsektorielle arbeidsgruppen innkaller relevante aktører i sivilsamfunnet, relevante folkevalgte og relevante personer fra administrasjonen til drøftingsmøte. Drøftingsmøtet må begrunne hvorfor noen av punktene ikke prioriteres. De prioriterte punktene sammenstilles og tematiseres. De tematiserte punktene går videre til gruppens forslag til folkehelseutfordringer i planstrategien.

Den tverrsektorielle arbeidsgruppen må først gjøre en vurdering av hvilke undertema som er relevante for kommunen, og deretter finne data som gjør det mulig å vurdere hvilke konsekvenser disse gir. Det ferdige arbeidet framstilles som en full helseoversikt. Denne oversikten vil ha mange undertema og punkter som ikke er konsekvensgivende for folkehelsearbeidet.

Prosessen med å redusere omfanget

Mange helseoversikter har mer enn 100 ulike punkter, basert på de 63 undertemaene i veilederen fra Helsedirektoratet. Det er ikke alle disse punktene som er like viktige å ta med videre. Vi har god erfaring med å redusere antallet punkter, som så skal være utgangspunkt for drøfting og prioritering.

En måte å gjøre dette på er å rangere alle punktene fra 1 til 3, der verdien1 angir at dette punktet, ut fra en tverrfaglig vurdering, er lite relevant for folkehelseutfordringene i kommunen. Verdien 2 angir moderat relevans og verdien 3 høy relevans.

Denne måten å prioritere på kan gjerne gjøres administrativt, men det er da viktig å ha åpenhet omkring prioriteringen. Dersom noen senere er uenig i denne administrative rangeringen, er det en fordel å ha dokumentert prioriteringsprosessen og hvilke begrunnelser som ligger bak.

Rangeringen kan gjerne knyttes til lovens krav om årsaks- og konsekvensvurderinger i helseoversikten. Dersom rangeringen gjøres administrativt, bør det ligge en tverrfaglig vurdering til grunn. Det kan for eksempel innebære at en gruppe bestående av fagfolk fra ulike sektorer (teknisk, helse, skole, kultur osv.) kommer sammen til et møte. Det er vårt inntrykk at en slik prosess gjerne kan redusere antallet relevante punkter i oversikten til 30–40.

Vårt inntrykk er at

dersom rangeringen skjer

med åpenhet, og med

dokumentasjon, så

framstår resultatet

som lite kontroversielt.

Den reviderte helseoversikten er mer oversiktlig og et lettere utgangspunkt for videre prioriteringer opp mot planstrategien. Oversikten bør være et eget dokument, der det innledningsvis gjøres rede for rangeringen og prosessen rundt denne.

Sammen med den fulle helseoversikten bør den reviderte helseoversikten legges fram for folkevalgte som en orienteringssak. I orienteringen bør det redegjøres for prosessen med å utvikle den fulle helseoversikten og hvilke begrunnelser som ligger bak den reviderte oversikten.

Organiseringen av helseoversiktsarbeidet

Kommune-Norge er mangfoldig. Halvparten av Norges kommuner har i skrivende stund mindre enn rundt 4 500 innbyggere, og en firedel har mindre enn 2 200 innbyggere (2017). Folketall har generelt sett betydning for rekruttering i arbeidslivet. Mange av de minste kommunene har en relativt smal faglig kompetansebredde sammenlignet med større kommuner. Enkelte av de største kommunene har for eksempel egne planstaber med mange ansatte. I mange mindre kommuner ser vi at arbeidet med folkehelseplanlegging ofte har blitt gitt til ansatte som ikke nødvendigvis har erfaring med planarbeid fra før.

Faglig fundament

For at kommunen skal kunne ivareta sitt ansvar for folkehelse, må oversikten være faglig fundert. Dette innebærer å foreta analyser og faglige vurdering av faktorer som påvirker helse og velferd blant innbyggerne. Folkehelsearbeid og arbeidet med helseoversikten skal være tverrfaglig og tverrsektorielt. Arbeidet bør derfor organiseres som et prosjekt med et klart mandat fra rådmannen. Det bør ha en tidsfrist og en tydelig oppnevning av navngitte personer fra ulike deler av tjenesten: skole, teknisk, kultur, helse osv. Den som skal lede arbeidet, må ha en klar fullmakt fra rådmannen til å belaste de ulike deltakerne i prosjektet med oppgaver i forbindelse med innhenting av grunnlagsdata innenfor sine tjenesteområder.

Det bør også framgå av mandatet hvem som har ansvaret for å sy de ulike bidragene sammen til ett samlet dokument.

Samarbeid med andre kommuner

Nabokommuner har ofte de samme utfordringene, og et godt eksempel på at interkommunalt nettverksarbeid har vært nyttig for alle involverte parter, er samarbeidet mellom kommunene i indre Østfold (Askim, Marker, Trøgstad, Hobøl, Spydeberg og Eidsberg). Det var enighet om at folkehelseutfordringene i kommunene var nokså ensartet, og at det derfor var fornuftig å arbeide sammen om å få til kommunale helseoversikter. Gjennom samarbeidsprosessen ble man enige om hvilken utforming helseoversiktene skulle ha og hvilke undertemaer som skulle utredes. Så langt det var mulig, ble arbeidet med å finne relevant statistikk fordelt mellom deltakerne i nettverket. Dette er nok en løsning som kan være relevant for flere kommuner, og som dermed kan anbefales. I slike kommunenettverk kan to til tre personer fra hver kommune arbeide tett sammen for enten å utforme et felles dokument (som indre Østfold), eller likeartede, men kommunespesifikke oversiktsdokumenter. Dersom kommunen velger å gå inn i et slikt nettverksarbeid sammen med nabokommunene, bør det også her foreligge et tydelig mandat for arbeidet.

Bestemme videre behandling

Det er viktig at rådmannen, før arbeidet tar til, tar stilling til hvordan helseoversikten skal behandles politisk. Noen kommuner legger helseoversikten fram for politisk behandling som en orienteringssak. Vi erfarer at dette er en god løsning. At helseoversikten blir lagt fram for de folkevalgte, sikrer forankring i planprosessen videre. Vi ser imidlertid at oversiktsarbeidet ofte stopper her, som en orienteringssak. Uttalelser som «helseoversikten, den ligger godt nede i skuffen» er dessverre ikke så uvanlige. Etter at helseoversikten er utarbeidet (og eventuelt lagt fram som orienteringssak), må rådmannen starte arbeidet med å la helseoversikten inngå som et premiss for kommunens planstrategi (jf. figur 1). Vi kommer tilbake til dette senere.

Vanlige utfordringer i arbeidet med helseoversikten

Tverrsektorielt utfordrende

Som nevnt innledningsvis er folkehelsearbeidet en tverrsektoriell utfordring som involverer nær sagt alle sektorer i kommunen. Folkehelsekoordinatoren er den som oftest får ansvaret for å utarbeide helseoversikten. Mange folkehelsekoordinatorer er organisert i ulike tjenesteenheter og må derfor forholde seg til sin nærmeste leder. Vedkommende står ofte alene med ansvaret for å beskrive og håndtere utfordringer som berører helt andre administrative sektorer eller enheter enn den vedkommende selv jobber innenfor. Folkehelsearbeidets tverrsektorielle natur kan bli en utfordring dersom folkehelsekoordinator ikke tydelig arbeider på vegne av rådmannen.

Deltidsstillinger og tilstrekkelig med tid

Det er tidkrevende å utarbeide en helseoversikt, særlig første gangen det gjøres. I mange kommuner er det praktiske ansvaret for utarbeidelse av helseoversikten delegert til en folkehelsekoordinator i en (liten) deltidsstilling, eller til en som har dette saksområdet som en del av sin stilling.

Nasjonale undersøkelser viser at arbeidet med folkehelse i de minste kommunene er lagt til ansatte med lave stillingsandeler. Det kan i og for seg være naturlig, siden man i de minste kommunene ofte må kombinere ulike ansvarsområder i samme stilling. Når det gjelder arbeidet med helseoversikten, er det vår erfaring at mange som har svært små stillingsandeler avsatt til oppdraget, ikke har anledning til å vie tilstrekkelig tid til arbeidet. Det er derfor av stor betydning at vedkommende som får ansvaret, også får tildelt de tidsressursene som er nødvendige. Hvor mye tid som er nødvendig, avhenger av vedkommendes kompetansenivå og hvilke prosjektnettverk vedkommende har til rådighet.

Tydelig mandat

Gjennomføring av tverrsektorielle arbeidsoppgaver forutsetter et klart mandat fra rådmannen. Vår erfaring er at mange som er organisert på tjenestenivå i kommuneorganisasjonen ikke opplever å ha den nødvendige autoritet til å kalle inn og delegere arbeidsoppgaver til ansatte på et høyere nivå, eller til ansatte på helt andre tjenesteområder enn en selv. Det er derfor avgjørende at arbeidet med helseoversikten forankres hos rådmannen, og at det kommer tydelig fram at den som har ansvaret, opererer på vegne av rådmannen.

Tallbehandling og statistikk

Utarbeiding og synliggjøring av statistikk er en viktig del av arbeidet med å lage helseoversikter. Statistisk sentralbyrå, Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet og enkelte fylkeskommuner har statistikk og tall over relevante folkehelseområder, og dette er det svært nyttig å bruke i det lokale oversiktsarbeidet. Vår erfaring er at ikke alle som har ansvaret for oversiktsarbeidet, har tilstrekkelig erfaring med tallbehandling og utarbeidelse av tabeller og figurer. Dersom den som har fått ansvaret for oversiktsarbeidet, ikke føler seg komfortabel med den tallmessige delen av arbeidet, så må vedkommende få hjelp.

Lokal kunnskap om lokale forhold

Det er ikke all informasjon om lokale forhold som er tilgjengelig via offentlig statistikk. Mange viktige områder kan bare avdekkes gjennom samtaler med lokale ressurspersoner. Det kan for eksempel dreie seg om kjennskap til lokale rusmiljøer, forekomst av røyking hos gravide, integreringsarbeidet med flyktninger o.a. Vi har erfart at det ikke alltid settes av nok tid til dette viktige arbeidet som den (lettere tilgjengelige) statistiske delen. Det er derfor viktig at dette prioriteres i utviklingen av oversiktsdokumentet.

Prioritering av folkehelseutfordringer

Av folkehelseloven § 6 framgår det at helseoversikten skal inngå som grunnlag for arbeidet med kommunens planstrategi. En drøfting av kommunens folkehelseutfordringer bør inngå i strategien, jf. plan- og bygningsloven § 10-1.

Kommunen skal i sitt arbeid med kommuneplaner, etter plan- og bygningsloven, fastsette overordnede mål og strategier for folkehelsearbeidet. Målene må være egnet til å møte de utfordringer kommunen står overfor med utgangspunkt i helseoversikten.

Vi har observert at det i noen kommuner er utarbeidet en helseoversikt, men at helseoversikten benyttes direkte for å planlegge tiltak – uten at helseoversikten er drøftet i forhold til planstrategi og kommuneplanens samfunnsdel.

Dersom dette skjer, løsrives folkehelsearbeidet fra kommunens overordnede planarbeid, og det tverrsektorielle fundamentet for en bred folkehelseplanlegging kan forvitre.

Fordeling av velferd

Folkehelsearbeid i kommunen handler om fordeling av velferd til kommunens innbyggere. Dersom helseoversikten ikke blir behandlet slik det er forutsatt, og ikke løftes inn i planstrategien og kommuneplanens samfunnsdel, får de folkevalgte ikke en mulighet til å påvirke viktige deler av kommunens politikk.

Helseoversiktens plass i planprosessen

La oss derfor se nærmere på helseoversiktens plass i planprosessen:

1. Helseoversikten er basis for folkehelsearbeidet i kommunen. I oversikten er det redegjort for hvilke utfordringer kommunen har. Utfordringene må drøftes og de viktigste utfordringsbildene tas inn i planstrategien. Prioriterte utfordringer danner derved basis for kommunens øvrige planlegging.
2. I kommuneplanens samfunnsdel, eller i kommunedelplaner, skal det fastsettes målsettinger. Målsettinger skal være konkrete og målbare. I målsettingsprosessen er helseoversikten et særdeles viktig dokument, siden både tallfestede (statistikk) og ikke-tallfestede (kvalitativ kunnskap) opplysninger er gode utgangspunkter for en drøfting av relevante målsettinger.
3. I det konkrete planarbeidet er helseoversikten et helt nødvendig grunnlagsdokument. Som det framgår av folkehelseloven § 5, skal helseoversikten inneholde en vurdering av folkehelseutfordringenes konsekvenser, og hva som kan være årsakene til disse.

Betydningen av medvirkning

Dialog

Folkehelsearbeid handler blant annet om lokale prosesser, forankring og engasjement. Medvirkning fra befolkningen regnes som et bærende prinsipp i folkehelsearbeidet. Slik medvirkning kan for eksempel komme fra enkeltpersoner, lokale interessegrupper, frivillige organisasjoner og/eller bedrifter. Medvirkning handler blant annet om individers og lokalmiljøers påvirkning av beslutninger som angår deres hverdag.

Når folkehelsearbeid inngår i planlegging etter plan- og bygningsloven, gjelder også denne lovens bestemmelser om medvirkning. Det innebærer at kommunen gjennom hele planarbeidet skal sørge for åpen, bred og tilgjengelig medvirkning i lokalsamfunnet og dialog med organiserte og uorganiserte interesser. Prinsippet om medvirkning i planprosesser er lovfestet gjennom plan- og bygningsloven § 1-1 og i folkehelseplanlegging spesielt gjennom folkehelseloven § 4. At

folkehelsearbeidet i kommunesektoren er knyttet til de generelle plansystemene i plan- og bygningsloven med krav til medvirkning, bidrar til å rettsliggjøre medvirkning i folkehelsearbeidet.

Folkehelseutfordringene er ofte komplekse og kan oppleves som uhåndterlige. Det er ikke alltid gitt at det finnes entydig riktige faglige løsninger på slike utfordringer. I et slikt perspektiv er det fornuftig å ta de som har brukererfaring (eksempelvis idrettslag, elevråd, brukerorganisasjoner osv.) direkte med i drøftingene.

En slik medvirkning kan føre til flere gevinster:

• Fagfolkene får nyttige innspill som de ellers ikke ville fått, en faglig gevinst.
• Brukergruppene får anledning til å si fra om forhold som er viktige for dem, slik at de ikke overkjøres, en etisk gevinst.
• Prosessen framstår som legitim, siden en større bredde av befolkningen er involvert, en demokratisk gevinst.

Vegring mot medvirkningsprosesser

Selv om medvirkning i planprosesser ikke bare er lovfestet, men også gir klare gevinster, ser vi at mange planleggere vegrer seg for å gå inn i slike medvirkningsprosesser. Det har trolig å gjøre med at enkelte planområder er kontroversielle. Medvirkning kan skape mye forstyrrende støy i planprosessen. Medvirkningsprosesser kan være tidkrevende, og mange planleggere opplever nok å ha lite tid til overs i sitt daglige arbeid.

Drøftingsmøte som prioriteringsmetode

Selv en revidert helseoversikt (kortversjon) vil være vanskelig å benytte direkte som utgangspunkt for kommunens planstrategi. I en planstrategi vil det være nyttig å ha punktene tematisert som utfordringsområder eller -bilder, slik at de kan gå inn og danne føringer for et bredt planarbeid.

Poenget med drøftingen av (den reviderte) helseoversikten, i forhold til planstrategien, er å trekke ut de viktigste utfordringsområdene som skal danne basis for kommunens videre planlegging. Det er viktig å merke seg at det ikke er enkeltpunkter fra helseoversikten som skal inn i planstrategien.

Nedenfor er et eksempel som kan belyse dette.